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COPD的評估
COPD 評估的目標是明確疾病的嚴重程度，對患者健康狀況、未來風險事件發生（急性加重，住院和死亡）的影響，以指導治療。應分別從疾病的以下方面進行評估：
?癥狀
?氣流受限的程度（肺功能檢查）
?急性加重風險
?合並癥。
癥狀評估：
推薦進行有效問卷如 COPD 評估測試（CAT）或臨床 COPD 問卷（CCQ）對癥狀進行全面評估。改良的英國醫學委員會（mMRC）量表僅評估呼吸困難。
采用肺功能檢查評估氣流受限程度：
表 3 將COPD 患者氣流受限嚴重程度進行分級。
急性加重風險評估：
COPD 急性加重的定義為呼吸癥狀加重，超出日常變異，需要調整藥物治療的急性發作。頻繁急性加重的最佳預測指標（≥2 次/年）為既往急性加重病史。急性加重風險會隨著氣流受限嚴重程度的升高而增加。需要入院治療的 COPD 急性加重與死亡風險增加的不良預後相關。
合並癥評估：
心血管疾病，骨質疏松，抑鬱和焦慮，骨骼肌功能下降，代謝綜合征和肺癌常見於 COPD 患者。這些合並癥可能會影響 COPD 的死亡率以及入院率，應對患者進行常規檢測，和合適治療。
COPD 綜合評估：
表 4是對COPD的綜合評估以改善COPD的管理。
·癥狀：
癥狀較少 （mMRC 0-1 台中靜電油煙機租賃或 CAT 10）：患者為（A）或（C）
癥狀較多 （mMRC ≥ 2 或 CAT≥10）：患者為（B）或（D）
·氣流受限：
低風險（GOLD 1 或 2）：患者為（A）或（B）
高風險（GOLD 3 或 4）：患者為（C）或（D）
·急性加重：
低風險：急性加重≤1 次/年，並且不需住院治療：患者為（A）或（B）
高風險：急性加重≥2 次/年或≥1 次住院：患者為（C）或（D）
治療選擇
戒煙對 COPD 的自然病程影響巨大。醫務人員應督促吸煙患者戒煙。
? 宣教：
由內科醫師和其他的醫務工作者對患者進行教育督促能夠顯著提高患者主動戒煙率。即使短時間的3 分鐘宣教，也能使戒煙率達到 5-10%。
? 尼古丁替代療法：
（尼古丁口香糖，吸入劑，鼻噴霧劑，透皮貼，舌下含片或錠劑）以及采用伐尼克蘭，安非他酮或去甲替林的藥物治療能夠有效提高長期戒煙率，並且這些相比於安慰劑更加有效
避免煙霧：
鼓勵制定全面的煙草控制政策和開展相應的項目，旨在向公眾傳達清晰、一致和重復宣傳不吸煙的信息。與政府官員合作通過法案來建設無煙學校，無煙公共場所和無煙的工作環境，鼓勵患者傢中無煙。
職業暴露：
強調初級預防的重要性，通過消除或減少工作環境中的各種暴露可以實現。次級預防同樣重要，可以通過檢測和早期監測來實現。
室內和室外空氣污染：在通風不良的地方，應采取措施降低或避免因烹飪和取暖而燃燒生物燃料所造成的室內空氣污染。建議患者留意當地發佈的空氣質量結果，依據自身疾病的嚴重程度來避免劇烈的室外運動或在污染嚴重時期呆在室內。
體育活動：
所有的 COPD 患者都可從規律的體育鍛煉中獲益，應鼓勵患者進行適量的體育活動。
COPD穩定期的藥物治療
藥物治療目的是減輕患者的癥狀，減少急性發作的頻率和嚴重程度，並改善患者的健康狀態和運動耐量。每一個患者的治療方案都應該個體化，因為患者癥狀的嚴重程度並不一定總是和氣流受限的程度相關，還受到其他因素的影響，如急性發作的頻率和嚴重程度、存在呼吸衰竭、合並癥（比如心血管疾病，骨質疏松等），以及患者整體的健康狀態。治療 COPD 的常用藥物種類如表 5。某類藥物的選擇應根據藥物的可行性和患者的響應。
支氣管舒張劑：COPD 癥狀管理的核心藥物
? 優先選擇吸入治療。
? 無論選擇β2 受體激動劑，抗膽堿能藥物，茶堿或者聯合用藥，都應根據藥物的可行性和每例患者對藥物的響應（如癥狀緩解和副作用）。
? 支氣管舒張劑可按需使用或者規律使用以預防或者減輕癥狀。
? 長效吸入支氣管舒張劑使用方便，而且與短效支氣管舒張劑相比，可更加有效的持續緩解癥狀。
? 長效吸入支氣管舒張劑可以減少患者急性發作和相關的住院次數，改善癥狀和健康狀況。
? 與增加單藥支氣管舒張劑的劑量相比，聯合使用不同種類的支氣管舒張劑可以改善療效和減少副作用風險。
吸入糖皮質激素
對於 FEV1 ＜ 60% 預計值的 COPD 患者而言，規律使用吸入糖皮質激素可以改善癥狀、提高肺功能和生活質量，並減少急性發作的次數。吸入糖皮質激素治療與肺炎發生風險增高相關。對於某些患者而言，撤除吸入糖皮質激素會導致急性發作。不推薦使用吸入糖皮質激素單藥進行長期治療。
吸入糖皮質激素/支氣管舒張劑聯合治療
對於中度至極重度的 COPD 患者而言，聯合使用吸入糖皮質激素和長效β2 受體激動劑治療在改善患者肺功能和生活狀態，減少急性發作等方面均優於其中任何單一藥物成分。聯合治療與肺炎風險增高相關。在噻托溴銨的基礎上，加入長效β2 受體激動劑/吸入糖皮質激素可使患者額外獲益。
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口服糖皮質激素
不推薦長期口服糖皮質激素維持治療。
磷酸二酯酶-4 抑制劑
對於既往有急性發作史和支氣管炎的GOLD3和GOLD4 患者，磷酸二酯酶-4 抑制劑羅福斯特聯合口服糖皮質激素可以減少急性發作次數。這一效應同樣見於羅福斯特和長效支氣管舒張劑聯合應用時；尚無關於羅福斯特與吸入糖皮質激素的比較研究。
甲基黃嘌呤類藥物
甲基黃嘌呤類藥物的療效不如長效吸入支氣管舒張劑，並且患者耐受性更差，因此在患者能夠使用並且負擔長效吸入支氣管舒張劑的情況下，不做推薦。有證據顯示對於穩定期 COPD 患者，甲基黃嘌呤類藥物與安慰劑比較，有輕微的支氣管舒張作用和癥狀獲益。 與單用沙美特羅比較，聯合使用茶堿和沙美特羅後， FEV1 增加更多，呼吸困難緩解更佳。低劑量的茶堿可以減少急性發作次數但是不能改善使用支氣管擴張劑後的肺功能。
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其他的藥物治療
疫苗：
流感疫苗可以減少 COPD 患者的嚴重疾病和病死率。流感疫苗分為滅活或減毒疫苗，推薦使用減毒活疫苗並且每年接種一次。對於年齡 65 歲以上，以及年齡 65 歲以下，但是 FEV1 40% 預計值的的 COPD 患者，使用肺炎鏈球菌多聚糖疫苗可以減少社區獲得性肺炎的發生率。
α-1 抗胰蛋白酶增加治療：與α-1 抗胰蛋白酶缺乏無相關性的 COPD 患者不推薦。
抗菌藥：
不推薦非感染性急性加重和其他細菌感染。
粘液溶解劑：
有粘痰的患者可以從粘液溶解劑（如羧甲司坦）中獲益，但總體獲益極小。
止咳藥：
不推薦。
血管舒張劑：
穩定期 COPD 患者禁用一氧化氮。不推薦使用血管內皮調節劑治療合並肺動脈高壓的 COPD 患者。
其他治療
康復治療：
無論處於哪一期的患者均可以從運動訓練中獲益，可以改善其運動耐量，減輕呼吸困難癥狀和疲勞感。甚至在一次康復計劃完成後獲益還將持續。一次有效的康復計劃至少應該持續 6 周以上，持續的時間越長效果越明顯。即使康復計劃結束瞭獲益也不會停止，如果患者能夠在傢裡繼續運動訓練，那麼將會保持比康復前更好的狀態。
氧療：
對於嚴重的具有靜息狀態下低氧血癥的患者，長期氧療（ 15 小時/天）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。長期氧療的指證如下：
? PaO2 ≤ 7.3kPa(55mmHg) 或 SaO2 ≤ 88%，伴或不伴有在 3 周時間內至少發生兩次的高碳酸血癥；或
? PaO2 7.3kPa(55mmHg) -8.0 kPa(60mmHg) ，或者 SaO2 為88%，合並有肺動脈高壓、提示充血性心力衰竭的外周水腫、或者紅細胞增多癥（血細胞比容 55%）的證據。
機械通氣支持：
對於某類患者，尤其是有日間高碳酸血癥的患者，聯合使用無創通氣以及長期氧療也許有效。可以提高生存率，但無法改善生活質量。持續氣道內正壓通氣（CPAP）可依改善生存率和減少住院風險。
外科治療：
對於上葉為主的肺氣腫並且在治療前運動水平很低的患者，與藥物治療相比，外科肺減容術（LVRS）可以使患者明顯獲益。盡管手術治療不在相關的醫保名錄中，且價格高昂。對於合適的、特定的、極重度的 COPD 患者而言，肺移植術能夠改善生活質量和功能狀態。
姑息治療、終末期護理和臨終關懷：
COPD 疾病的發展規律通常是，患者的癥狀改善但是健康狀態持續下降，急性發作突然發生並且增加瞭死亡的風險。COPD急性發作入院的患者中，進展的呼吸衰竭、心血管疾病、惡性腫瘤和其他疾病是患者死亡的首要原因。因此，姑息治療、終末期護理和臨終關懷是進展期 COPD 患者治療的重要組成部分。
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